Hipoglucemiantes orales y seguridad cardiovascular. Relación con la nefropatía diabética

Resumen

Metformina sigue siendo el fármaco de primera línea en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (dm2) en todos los pacientes con un filtrado glomerular (FG) estimado superior a 45 ml/min/1.73 m2. Cuando el FG está entre 30 y 45 ml/min/1.73 m2, el empleo de metformina debe ser prudente, dado el riesgo de acidosis láctica, y es recomendable reducir la dosis y monitorizar estrechamente la función renal. Tanto la repaglinida como los inhibidores de la DPP4 han demostrado su utilidad y seguridad en pacientes con este rango de valores de FG, si bien es necesaria una reducción de la dosis habitual de estos fármacos, con excepción de la linagliptina, que no requiere ajuste de dosis. En pacientes con FG <30 ml/min/1.73 m2 o en diálisis, la experiencia con los fármacos antidiabéticos no insulínicos es limitada por lo que el tratamiento de elección debe ser la insulina. No obstante, en los pacientes con hiperglucemia no muy marcada, tanto la repaglinida como los inhibidores de DPP4 son alternativas a valorar.
En pacientes con FG >45 ml/min/1.73 m2 en los que no se consigue el objetivo de control glucémico con metformina, se puede asociar un inhibidor de DPP4 o repaglinida. Si aun así el control no es el adecuado, se debería añadir insulina basal. Existe poca experiencia con la triple terapia oral en esta población. Si el FG es <45 ml/min/1.73 m2, el segundo escalón sería la combinación de un inhibidor de DPP4 y repaglinida, pasando a la insulinización con una insulina basal si no se alcanzase el objetivo de control. La combinación de insulina con fármacos secretagogos incrementa el riesgo de episodios de hipoglucemia, por lo que, en general, no se recomienda en estos pacientes.